Avvikelsehantering inom vård och omsorg

Nedan kommer en beskrivning av vad en avvikelse är, varför avvikelser ska rapporteras, vem som är skyldig att rapportera och vad som ska rapporteras som avvikelser.

Vad är en avvikelse

När vi arbetar med människor kan vårt agerande av olika orsaker ibland innebära risker för, eller få oavsedda och svåra konsekvenser för dem vi är till för. Avvikelsehantering är en viktig del i arbetet med kvalitetssäkring och utveckling.

En avvikelse är en händelse som har lett till eller hade kunnat leda till något oönskat till exempel om händelsen har medfört eller hade kunnat medföra att omsorgstagaren/patienten skadats. Även psykiska konsekvenser, till exempel oro och otrygghet, kan räknas som skada. Exempel på avvikelser kan vara: fall och falltillbud, brister i bemötande, upplevda missförhållanden, brister i läkemedelshanteringen, vårdrelaterade infektioner, brister i informationsöverföring och brister i handläggning.

Varför ska avvikelser rapporteras

Avsikten med avvikelsehantering är att åstadkomma en kvalitetshöjning och därmed förhindra att samma sak händer igen och då försöka undvika att personer kommer till skada i vår verksamhet.

När en avvikelse hänt och rapporterats är det händelsen som rapporteras, inte den som eventuellt gjort ett misstag. Ofta hittar man i analysen av händelsen någon eller några orsaker som bidragit till att något inte har blivit som det var tänkt. Exempel kan vara brister i rutiner eller planering.

Vem ska rapportera

Alla medarbetare, som upptäcker en händelse eller omständighet, där omsorgstagare skadats eller utsatts för risk att skadas ska registrera en avvikelserapport.

Behöriga medarbetare registrerar avvikelsen i verksamhetssystemet. Behöriga medarbetare kan vara vård- och omsorgspersonal, legitimerad personal, chefer, MAS, MAR och SAS.

Vad ska rapporteras

Både avvikelser som inträffar i hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen ska rapporteras. Även sådant som kan utgöra risker ska rapporteras.