Behov av utredning samt vidta omedelbara åtgärder vid behov

När en händelse ska rapporteras som avvikelse eller synpunkt

Enhet

Avvikelsen/synpunkten registreras som regel på den enhet där omsorgstagaren bor när händelsen inträffar. Är avvikelsen inte relaterad till en specifik person registreras den på berörd enhet utan koppling till specifik person. Om en avvikelse huvudsakligen berör legitimerad personal ska registrering ske på Avdelningen för sjuksköterskor eller Kommunrehab och bevakning ska gå till ansvarig chef där. Har en avvikelse inkommit till fel enhet kan detta styras om till rätt enhet.

Omedelbara åtgärder vid en avvikelse

Upptäckaren ser till att omsorgstagaren får den vård och det stöd som behövs. Vid behov kontaktas sjuksköterska och/eller annan relevant profession eller person. Upptäckaren vidtar också åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen.

Vid avvikelse gällande en medicinteknisk produkt tas den vid behov omedelbart ur bruk och märks ”Får ej användas”. Upptäckaren lägger avvikelsen till den enhet där händelsen inträffat/felet har upptäckts. Ansvarig chef delar avvikelsen med kommunrehab så snart som möjligt. Avsikten är att den tekniska bedömningen/analysen ska ske snarast och att den ska kunna vägas in i övrigt analysarbete. Det är MAR som bedömer och gör anmälan till Läkemedelsverket när det är aktuellt.

Berörda professioner ska alltid involveras. Vid avvikelser relaterade till läkemedel ska alltid sjuksköterska läggas till som medutredare i utredningen och vid fallavvikelser ska alltid fysioterapeut läggas till som medutredare.

När avvikelser som rör hälso- och sjukvård har resulterat i allvarlig skada eller om det funnits risk för allvarlig skada ska medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) kontaktas snarast. När det gäller allvarliga händelser som rör insatser inom social omsorg ska Utredningsgruppen snarast kontaktas.

All personal kan rapportera direkt till MAS , MAR och Utredningsgruppen.

Information till omsorgstagaren/företrädare och närstående

Upptäckaren informerar omsorgstagare/företrädare om händelsen. När det finns behov och omsorgstagaren önskar det informeras även närstående. Om avvikelsen har lett till förändringar i hälsotillståndet är sjuksköterska ansvarig för att informera om detta. Vid dödsfall är det läkare som informerar.