Utreda och analysera

Utreda/analysera händelsen

Ansvar

Ansvarig chef har som uppgift att se till att avvikelsen blir analyserad och utredd. Som stöd för utredningen kan Handbok för risk- och händelseanalys användas, Handbok riskanalys (lof.se) Länk till annan webbplats.

Analys/Utredning

Rapporten ska ligga till grund för en strukturerad analys, som ska leda till åtgärder med mål att förhindra att händelsen inträffar igen och att risken för skada minimeras.

Analysen/utredningen ska ge svar på följande frågor:

• Vad har hänt?

• Varför har det hänt?

• Hur förhindras att det händer igen?

Tillvägagångssätt

Utredare avgör tillsammans med övriga professioner hur analysen ska genomföras. Ansvarig chef är primärt alltid utredare. Den som är utredare ska tydligt kommunicera vilka förväntningar som finns på de som är medutredare.

Analysen kan göras enskilt eller av flera tillsammans. Var och en som deltar i analysen ansvarar för att dokumentation sker utifrån sitt eget yrkesansvar.

Ibland finns det en vinst i att berörda professioner gör analysen tillsammans. Det kan äga rum på teamkonferens, men det kan ibland också vara bra att sammankalla till ett eller flera särskilda möten med anledning av en avvikelse (analysteam).

Kvalitetsrådet är avsett att behandla avvikelser utifrån ett lärandeperspektiv. Det är inte avsett för analys av enskilda händelser. Det är ett bra forum för att hantera och planera implementering av åtgärder som ska vidtas till följd av avvikelser.