Utreda och analysera

Utreda/analysera händelsen

Ansvar

Ansvarig chef har som uppgift att se till att avvikelsen blir analyserad och utredd. Som stöd för utredningen kan Handbok för risk- och händelseanalys användas, Handbok riskanalys (lof.se) Länk till annan webbplats.

Analys/Utredning

Rapporten ska ligga till grund för en strukturerad analys, som ska leda till åtgärder med mål att förhindra att händelsen inträffar igen och att risken för skada minimeras.

Analysen/utredningen ska ge svar på följande frågor:

• Vad har hänt?

• Varför har det hänt?

• Hur förhindras en upprepning?

Tillvägagångssätt

Ansvarig för utredningen avgör tillsammans med övriga professioner hur analysen ska genomföras. Analysen kan göras enskilt eller av flera tillsammans.

Ibland finns det en vinst i att berörda professioner gör analysen tillsammans. Det kan äga rum på teamkonferens, men det kan ibland också vara bra att sammankalla till ett eller flera särskilda möten med anledning av en avvikelse (analysteam).

Kvalitetsrådet är avsett att behandla avvikelser utifrån ett lärandeperspektiv. Det är inte avsett för analys av enskilda händelser, men är ett bra forum för att hantera och planera implementering av åtgärder som ska vidtas till följd av avvikelser eller att på ett övergripande plan diskutera hur enheten kan ta vara på erfarenheter på någon allvarlig avvikelse som inträffat på någon annan enhet t.ex vid Lex Sarah eller Lex Maria.

Var och en som deltar i analysen ansvarar för att dokumentation sker utifrån sitt eget yrkesansvar.