Sårinfektion, svamp och biofilm

I det här avsnittet hittar du information om när och hur vi ska behandla olika mikroorganismer som finns i sår.

Mikrober = Samlingsnamn för bakterier, virus och svamp.

Patogena = Sjukdomsalstande mikroorganismer

Patogenicitet/virulens = Benägenhet att framkalla infektion

Opportunister = Ofarliga bakterier som vid nedsatt immunförsvar orsakar infektion

Grundsyn

Överanvändning av antibiotika är ett globalt växande problem. Personer med svårläkta sår är en målgrupp som ofta behandlas med antibiotika.

Vårt uppdrag som sårbehandlande vårdpersonal är att förebygga systemisk infektion genom bland annat:

Det är svårt att avgöra ibland om det pågår en lokal infektion, finns biofilm eller svamp - kontakta sårsjuksköterska om du vill ha hjälp med bedömningen.

Infektionsgrad

Graden av infektion kan delas in i fem kategorier. Kategori 1 innebär att ingen åtgärd krävs, kategori 5 innebär systemisk infektion och sepsis.

Kategorisering av infektionsgrad och åtgärder

Kategori

Beskrivning

Åtgärd

Symtom

Kategori 1

Kontamination

I princip alla sår är kontaminerade med mikrober, i synnerhet svårläkta sår. Om patienten inte har nedsatt immunförsvar så klarar kroppen av att hantera mikroberna, sårläkningen påverkas inte.

1. Höggradigt ren behandling och rengöring/debridering


Näringsbehov vid sår.


Kategori 2

Kolonisation

Om mikroberna etablerar sig i såret så bildar dem kolonier och invaderar vävnaden. Immunförsvaret har fortfarande överhanden och det finns inga tecken på infektion.


Blir det obalans mellan immunförsvaret och mikroberna eller om mikroberna är tillräckligt virulenta så kan en sårinfektion uppstå i såret och omkringliggande vävnad. Se nedanför.

1. +

2. Antiseptiskt förband vid tecken på biofilm. Förbandsguide


Näringsbehov vid sår.


Kategori 3

Lokal infektion

Mikroberna har trängt ned i vävnaden och förökar sig. Immunförsvarets arbete intensifieras. Lokal infektion involverar såret och den närmsta omkringliggande vävnaden. Symtomen kan ibland vara få, särskilt på svårläkta sår där en kronisk inflammation pågår. Sårbehandlaren behöver vara observant på nya symtom och förändringar i såret.

1 - 2 +

3. Bakteriedödande

förband. Förbandsguide

4. Odling?

5. Läkare bedömer behovet av antibiotika


Näringsbehov vid sår.

  • Smärta (nytillkommen/ökad)
  • Rodnad (lokal)
  • Svullnad (lokal)
  • Värmeökning
  • Obehaglig lukt
  • Avstannad läkning/försämring
  • Feber
  • Abcess

Kategori 4

Spridd infektion

Mikroberna tränger allt djupar ned/in i omgivande vävnad. Infektionen går att se utanför sårområdet. Muskler, fascia, organ eller kroppshålor kan involveras.

1-3 +

4. Odling

5. Antibiotika




Näringsbehov vid sår.

  • Symtom under kategori 3
  • Ökad smärta
  • Försämrat sår
  • Fickbildning
  • Förhårdnad/missfärgning runt såret
  • Värmeökning runt om såret
  • Skör/lättblödande sårbotten
  • Sega trådar i såret
  • Ökad sårvätska/purulent sårvätska
  • Feber
  • Sjukdomskänsla

Kategori 5

Systemisk infektion

Hela kroppen påverkas. Mikroberna sprids via kärl och lymfa vilket kan orsaka sepsis och organsvikt.

1-5 +

6. Blododling

7. Sjukhusvård


Näringsbehov vid sår.

  • Symtom under kategori 3 och 4
  • Sepsis
  • Allmänpåverkat tillstånd


Bakterier (ett fåtal vanliga i samband med sår)

  • Staphylococcus aureus - Den vanligaste framodlade bakterien i sår, finns normalt på huden. Överensstämmer inte den kliniska bilden med sårinfektion så behöver såret automatiskt inte behandlas med antibiotika för att den här bakterien identifierats. Kan vara en opportunist.
  • Pseudomonas aeruginosa - Utsöndrar vävnadsnedbrytande endotoxin A och stör sårläkningen, bör behandlas aktivit.
  • Streptokocker - alltid patogen i sår (framförallt grupp A) med hög patogenicitet, stör sårläkningen och bör behandlas aktivt.
  • Escherichia coli - tarmbakterie som kan orsaka infektion, särskilt om bakterien förekommer tillsammans med Bacteroides fragilis (annan tarmbakterie).

Sårodling

Läkaren ska bedöma behovet av odling. Har patienten feber och samtidigt tecken på sårinfektion så ska alltid odling tas. Det är indikerat att göra en sårodling om det finns misstanke om sårinfektion grad 3 eller högre. Med det sagt så behöver det inte alltid odlas och behandlas med antibiotika vid en lokal infektion (grad 3). Gränsdragningen är inte så enkel i praktiken som i teorin, symtom och besvär kan variera, den kliniska och samlade bilden avgör.

Läs provtagningsanvisning för sårodling på Region Kronobergs hemsida. Länk till annan webbplats.

Osteomyelit/Osteit

Osteomyelit innebär infektion i benvävnaden. Det är en relativt vanlig förekommande komplikation vid bland annat fotsår vid diabetes och djupa trycksår. Om ett trycksår eller fotsår i samband med diabets inte läker och gör ont (obs neuropati hos diabetiker) bör osteomyelit misstänkas och uteslutas. Kontroll av CRP och en slätröntgen räcker oftast men i vissa fall krävs en MR. Pågår det en infektion i såret så kan osteomyeliten vara svår att upptäcka. Risk för sepsis.

Behandling

  • Antibiotika. Det är svårt för antibiotikapreparatet att nå ut i Infekterad/skadad/död benvävnad varav långvarig behandling ofta är nödvändig.
  • Kirurgisk revision av död benvävnad.
  • Akut behandling vid sepsis

Svampinfektion

Det finns olika typer av svamp som kan orsaka olika besvär. Hudsvamp (tinea, dermatofyser) engagerar endast hud, naglar och hår. Jästsvamp (Candida albicans) återfinns ibland som besvärande i munhåla, vagina och tarm. Ibland dyker den även upp i sår och ställer till problem för sårläkningen, oftast i samband med nedsatt allmäntillstånd/immunförsvar eller föregående antibiotikabehandling. Fotsår vid diabetes är ofta drabbade av svamp (candida). I fuktiga, varma hudveck kan jästsvamp (candida) också uppstå och likaså mellan tår om det är fuktigt, tätt och/eller smutsigt.

Behandling

I ett fåtal förekommande fall kan svamp behöva behandlas systemiskt, bedömning sker av läkare.

Lokal behandling av svampinfektion i huden görs genom daglig rengöring och luftiga strumpor. Vid besvär i hudveck behöver något läggas mellan vecken, ex. sorbact kompress. Ibland behöv kutan behandling av svampinfektionen med antimykotikum som Cortimyk eller Pevaryl (ordineras av läkare).

Sorbact är en hydrofob väv med en hydrofob substans (diakylkarbamolyklorid) som gör att bakterier och svamp binds till förbandet genom hydrofob interaktion. Sorbact ska inte kombineras med feta krämer/salvor/lotion eller annan kutan behandling mot svamp ex. Cortimyk eller Pevaryl.

Vid svampinfektion i eller omkring sår behandlas det med sorbact. Sorbact finns med gel, som kompress, absorberande förband, skumförband och som tamponad.

Svamp i sår och tillsammans med biofilm är aktuellt för dagens forskning. I nuläget finns det mycket som pekar på att svamp med sina trådar bildar ett "skelett" för andra mikrober att fästa på och bilda biofilm.

Biofilm

Biofilm är en komplex ansamling av bakterier och svamp som utsöndrat ett skyddande hölje som också förankrar biofilmen i såret, levande eller död vävnad. Höljet eller barriären som skyddar mikroberna består av sockerarter och proteiner, den skyddar mikroberna mot yttre påverkan. Biofilm finns inte bara i sår, det är känt sedan länge att biofilm bildas på medicintekniska produkter så som exempelvis kvarliggande urinkatetrar. Bildningen av biofilm kan delas in i tre faser.

Fas 1 - Reversibelt fäste vid ytor

Tidsåtgång: några minuter

Mikroberna är frisimmande i såret, viss vidhäftning förekommer, då framförallt i sårkant eller på död vävnad.

Fas 2 - Permanent fäste vid ytor

Tidsåtgång: 2-4 timmar

Bakterierna har förökat sig och fäster allt starkare vid ytor.

Fas 3 - Skyddande hölje, biofilm, bildas runt bakterierna

Tidsåtgång: 2-4 dagar

Sitter fast på underlaget och bildar ett slemmigt skyddande hölje. Mogen biofilm skickar hela tiden iväg frisimmande bakterier och mikrokolonier som kan bilda egen biofilm. Bakterierna samarbetar och utnyttjar varandras styrkor för att hålla sig kvar.

Motståndskraft

Biofilm har svårt att nås av antibiotika, antiseptika och desinfektionsmedel och om biofilmen brutits upp genom mekanisk förstörelse så kan den återbildas inom 24 timmar.

Bakterier i biofilm har förmågan att bli metabolt inaktiva. Är dem metalbolt inaktiva så kan antibiotikan inte nå dem, alls.

I värsta fall så kan en antibiotikaresistent bakterie utsöndra skyddande antibiotikabindande proteiner som även skyddar andra bakterier i närheten som inte är resistenta. Resistenta bakterierkan även överföra sina "resistenta gener" till andra bakterier.

Symtom

Biofilm är en mikroskopisk struktur som i regel inte går att se med blotta ögat. Har den fått växa okontrollerat eller i väldigt gynnsamma förhållanden kan den bli så tjock att den ses som en glansig hinna över såret.

  • Utebliven/fördröjd sårläkning trots optimala förhållanden (behandling och nutrition)
  • Måttlig kronisk inflammation (inkl. lätt rodnad)
  • Lättblödande sårbotten
  • Ökad sårvätska
  • Otillräcklig effekt av antimikrobiell behandling
  • Ofullständig bildning av granulationsvävnad
  • Recidiv av sår efter antibiotikabehandling
  • Övriga tecken på infektion

Behandling

Eftersom återbildningen av biofilm går så snabbt så är "luckan" för såret att läka kort. Det finns principer att jobba efter som kan minska och förhindra nybildning av biofilm.

  1. Mekanisk rengöring och debridering
  2. Lokalt antiseptikum som hjälper till att bryta biofilm.

Genom ordentlig rengöring och debridering förstörs fästpunkter för biofilmen. Finns det död vävnad i såret krävs det debridering, antingen skarp eller mjuk. Det är viktigt att spola ur och rengöra såret igen efter debrideringen för att få bort fler löst simmande bakterier.

Lokalt antiseptikum som löser biofilm är ex. Prontosan eller andra produkter som innehåller en surfaktant som ex. Polymem. Optimalt PH-värde för bakterier ligger runt 7-8. Hudens normala Ph ligger mellan 4-5. Genom att göra PH-värdet i såret lägre så trivs inte bakterierna länge. Adderar vi också ett förband som är antiseptiskt optimerar vi chanserna att bryta upp biofilm.

Prontosan: Innehåller bakteriedödande polyhexanid och bryter upp biofilm.

Polymem: Innehåller surfaktant F-68 som frisätts vid kontakt med fukt. Innehåller även glycerin som hjälper till att hålla såret optimalt fuktigt. Är absorberande och fastnar inte i såret.

Aquacel Ag + extra: Innehåller silver och biofilmsnedbrytande ämnen, försvårar också för återbildningen av biofilm.

Suprasorb X + PHMB: Innehåller polyhexanid precis som Prontosan. Bakteriedödande med god upprensningsförmåga på biofilm.

Se förbandsgudien för mer förslag på antiseptiska förband.




Skriv ut
Senast uppdaterad: 25 maj 2022