Hur utreder man en avvikelse?

Metod

Vid utredning av en avvikelse är det bra att ha en fast metod att arbeta utifrån. Metoden som beskrivs nedan kan användas för utredning av händelse oavsett typ av händelse/lagrum som avvikelsen gäller.

Utredning kan göras i grupp eller enskilt. En noggrann bedömning ska göras av hur det är lämpligast att arbeta med varje enskild händelse.

När utredning i grupp väljs som metod bör det noga övervägas vilka som ska delta. Det kan vara bra att omsorgstagaren som drabbats av avvikelsen eller en närstående är delaktig.

När det är lämpligt kan utredning i grupp göras vid teamkonferens.

I vissa fall kan det vara bra att ta in hjälp av personer som inte är involverade för att få de egna arbetssätten/rutinerna belysta utifrån och få in nya synsätt.

Den eller de anställda som är involverad i avvikelsen är alltid viktiga att ha med i utredningen, men behöver inte alltid medverka när händelsen ska diskuteras i grupp. Fördelen med att de deltar är att de har störst insikt i vad som skedde, och kan bidra med förståelse till varför händelsen inträffade. Genom att delta i analysarbetet kommer de samtidigt att inse att fokus inte är på dem som individer utan på att få fram de bakomliggande orsakerna.

Det kan vara känslomässigt belastande att delta i gruppdiskussionen och det kan vara ett bra alternativ att istället låta andra personer med samma funktioner och/eller kunskaper medverka.

En analys ska göras i så snar anslutning till händelsen som möjligt. På något sätt bör analysen påbörjas inom 7 dagar efter att händelsen har inträffat.

Den nedan beskrivna metoden går att använda både vid enskild analys och analys i grupp.

Bakomliggande orsaker återfinns oftast på systemnivå. Det är dessa orsaker som ska identifieras i analysen och inte de enskilda individernas eventuella felhandlingar.

Händelser där det klart framgår att en eller flera medarbetare allvarligt har brustit i sin yrkesutövning, eller där det finns misstanke om brott, ska hanteras enligt gällande lagstiftning och gällande rutiner.

En avvikelse upplevs ofta känslomässigt svår för den som är inblandad och det är viktigt att tänka på att ge stöd när det behövs.

Det är viktigt att analysera tänkbara orsaksområden och ställa sig frågan ”Varför kunde detta hända?”

Inledande frågor kan vara:

1. Fanns det brister i den skriftliga eller muntliga kommunikationen?
2. Fanns det brister i utbildning och/eller kompetens?
3. Fanns det brister i den fysiska eller psykiska arbetsmiljön?
4. Var utrustning på något sätt involverad i denna händelse?
5. Fanns det brister i procedurer, rutinbeskrivningar eller riktlinjer?

För att komma vidare när en brist av något slag har identifierats skall frågan VARFÖR? ställas.

Exempel:
En undersköterska missade att ge antibiotika som var iordningställd i dosett. Sjuksköterskan som mottog ordinationen och iordningställde läkemedlet hade inte skrivit i information från legitimerad att antibiotika var ordinerat och iordningställt i dosett.

Vi väljer att i exemplet analysera just bristen i informationsöverföring.

1. Brist i den skriftliga kommunikationen
   Sjuksköterskan informerade inte genom anteckning i journalen.

Varför?
Hon var nyanställd och visste inte om att det var så hon skulle göra. Hon trodde att det räckte att hon sa till en av personalen att antibiotika var insatt.

Varför?
Hon hade inte fått information om vilka rutiner som gällde vid introduktionen.

Varför?
Introduktionsprogram fanns där informationsöverföring mellan omsorgspersonalen och sjuksköterska beskrivs, men programmet användes inte på det sätt som det är tänkt.

Varför?
Sjuksköterskorna hade fått checklista på vad som ska gås igenom i introduktionen, men hon hade snabbt fått ett stort ansvar för arbetet på enheten och introduktionsprogrammet hade hamnat i skymundan. Hennes chef hade inte haft uppföljande samtal.

Varför?
Chefen för sjuksköterskorna hade skjutit fram uppföljningssamtalet  med sjuksköterskan på grund av hög arbetsbelastning och den sjuksköterska på enheten som var mest ansvarig för handledningen av den nyanställda var sjukskriven. Ingen av de andra sjuksköterskorna hade tagit på sig ansvaret och deras chef hade inte heller tänkt på att ge någon annan i uppdrag att vara handledare.

När det inte längre går att fortsätta att ställa frågan varför går man vidare och funderar på åtgärder.

Åtgärder

Åtgärderna ska alltid kopplas till de bakomliggande orsakerna.
Alla orsaker kan inte elimineras. I en verksamhet får man acceptera att vissa risker finns. Vår uppgift är att minimera dem.

Det är bra att börja med att diskutera om det går att eliminera orsakerna.
Om det inte går kanske man får välja att:

• begränsa
• bevaka
• eller acceptera orsakerna

Det gäller sedan att hitta lämpliga åtgärder att sätta in.
Åtgärderna ska vara konkreta, realistiska och möjliga att genomföra inom en rimlig tidsram. Allt för många föreslagna åtgärder kan vara svåra att genomföra.

Verksamhetens kvalitetsråd är ett forum för att diskutera åtgärder till följd av avvikelser som är av en karaktär som berör verksamhetens mer övergripande arbetssätt. Diskussionen där ska också när det bedöms lämpligt leda till att de åtgärder som vidtas sprids vidare till övriga verksamheter på förvaltningen och i kommunen.

Exemplet:
Åtgärden blir att införa rutinen att chefen för sjuksköterskor vid alla nyanställningar ser till att en handledare utses och prioriterar uppföljningssamtal med den nyanställde.

Informationsöverföring till vård- och omsorgspersonalen ligger i introduktionsprogrammet bland de allra första punkterna som den nyaställda sjuksköterskan ska lära sig och den ska därför vara klar vid det första uppföljningssamtalet.

Om någon chef under en period har hög arbetsbelastning ska någon annan chef kunna gå in och ersätta så att uppföljningssamtalet blir gjort.

Uppföljning

Det är oftast bra att redan när åtgärderna bestäms också bestämma hur uppföljning av åtgärderna ska ske.
Exempel på uppföljningsmetoder:

• träffas i grupp igen och tillsammans bedöma om åtgärderna har fungerat som det var tänkt
  - någon eller några personer får ansvaret för att följa upp
  - det kanske går att följa resultatet av åtgärderna genom statistik, enkäter eller andra metoder
• i kvalitetsrådet analyseras effekterna av vidtagna åtgärder på övergripande nivå samt om ytterligare eller andra åtgärder ska prövas. Denna process pågår tills risk för upprepning av avvikelsen bedöms ha undanröjts i den mån det är möjligt.

Exemplet:

Avvikelser som gäller brister i informationsöverföring i sjuksköterskeverksamheten ska särskilt bevakas under ett halvår. Chef för sjuksköterskeverksamheten ansvarar.

Varje månad går chefen för sjuksköterskeverksamheten igenom vilka som är nyanställda och kontrollerar så att deras introduktion följs upp.