Rutin för utredning vid rapport om missförhållande - Lex Sarah

Här kan du läsa mer om rutin för utredning vid rapport om missförhållande - Lez Sarah

Bakgrund

Uppfattningen över varför misstag sker i omsorg och vård har varierat över tiden. Förr trodde man sig enbart lösa problemet genom att hitta den eller de individer som utlöst den negativa händelsen eller gjort "misstaget" och sätta in åtgärder mot dessa personer. Denna individsyn är ett förhållningssätt som alltmer övergivits till förmån för ett systemtänkande. Det senare innebär en insikt om att negativa händelser och tillbud oftast orsakas av bakomliggande orsaker som exempel brister i rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation.

Lex Sarah syftar till att kvaliteten ska utvecklas och säkerställas. Fel och brister ska bli kända och åtgärder ska vidtas för att förhindra att felen upprepas.

Arbetsrättsliga konsekvenser handläggs av chefer och personalspecialister. Den arbetsrättsliga utredningen ska hanteras för sig.

Syfte

Syftet med detta dokument är att tydliggöra utredningsgruppens arbete vid rapporter om missförhållanden – Lex Sarah rapporter – inom omsorgsförvaltningen. Rutinen ska ingå i ledningssystemet SOSFS 2011:9 Länk till annan webbplats.

Utredningsgrupp

Utredningen av lex Sarah rapporter görs av särskild utredningsgrupp som består av centralt placerade tjänstemän som utses av förvaltningschefen. Det ska alltid finnas någon i gruppen i tjänst vardagar som kan påbörja utredningen senast första vardag efter rapportering.

Vid oförutsedda händelser under helger och annan tid när ordinarie chef är ledig ska beredskapschef kontaktas enligt rutin för att vidta akuta åtgärder.

Metod

Utredningsgruppen arbetar efter Socialstyrelsens risk och händelseanalys för att identifiera orsaker till händelsen. Utredningen kommer att anpassas till varje händelse.

Utredningen

En rapport om missförhållande eller en påtaglig risk för missförhållande ska alltid utredas noggrant. Det gäller oavsett om det rapporterade i ett senare skede kommer att bedömas som ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande. Det är viktigt att utreda så att, så långt som möjligt, händelseförloppet och påverkande faktorer klarläggs.

Handläggningen av ärendet ska fortlöpande dokumenteras. Dokumentationen ska innehålla

• vad det rapporterade missförhållandet eller risken för ett missförhållande har bestått i och vilka konsekvenser det har fått eller kunde ha fått för den enskilde
• när den muntliga eller skriftliga rapporten har tagits emot
• när och hur missförhållandet eller risken för ett missförhållande har uppmärksammats
• när missförhållandet har inträffat
• de orsaker till missförhållandet eller risken för ett missförhållande som har identifierats
• om något liknande har inträffat i verksamheten tidigare och i så fall varför det inträffat igen
• bedömningen av om något liknande skulle kunna inträffa igen

Dokumentationen ska också innehålla

• vilka åtgärder som vidtagits för att undanröja eller avhjälpa missförhållandet eller risken för ett missförhållande samt tidpunkt för dessa
• vad som i övrigt framkommit under utredningen
• vilket beslut eller ställningstagande som utredningen har avslutats med

För varje uppgift som dokumenteras under utredningen ska det framgå

• vilket datum uppgiften dokumenterades
• varifrån uppgiften kommer
• vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar
• vem (namn och befattning eller titel) som dokumenterat uppgifter

De åtgärder som har vidtagits eller planeras i verksamheten för att förhindra att liknande missförhållanden eller risker för missförhållanden uppkommer igen ska dokumenteras (SOSFS 2011:5 Länk till annan webbplats.).

Berörda enhetschefer ansvarar för att kopia på aktuell dokumentation överlämnas till utredningsgruppen och att händelsen dokumenteras i berörd omsorgstagares journal.

Beslut

Utredningsgruppen ger förslag till åtgärder. Förvaltningschefen beslutar om åtgärder och om händelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) samt informerar omsorgsnämnden.

Åtgärder

Utredningen återkopplas till omsorgschef/avdelningschef/enhetschef som genomförd åtgärder och informerar berörda.

Händelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om utredningen visar att missförhållandet eller risken för ett missförhållande varit allvarlig. Förvaltningschefen fattar beslut om anmälan ska göras till IVO.

Uppföljning/utvärdering

Omsorgschef/avdelningschef ska följa upp utredningens åtgärder på berörd enhet/avdelning.

Referenser

SOSFS 2011: 9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Länk till annan webbplats.

SOSFS 2011:5 Lex Sarah Länk till annan webbplats.

Socialstyrelsens Handbok för Lex Sarah Länk till annan webbplats.

Handbok "När det inte blev som det var tänkt" Omsorgsförvaltningen 2008