Analys

Ansvar

Ansvarig chef har som uppgift att se till att avvikelsen blir analyserad, åtgärder sätts in och att uppföljning sker. Externa avvikelser avslutas av MAS och avvikelser som rör tekniskt fel på hjälpmedel avslutas av kommunrehab. Alla övriga avvikelser avslutas av ansvarig chef. Om det är flera enheter inblandade så görs en överenskommelse om vilken chef som ska avsluta. Avslutande görs först när alla som har fått bevakning har dokumenterat åtgärder och uppföljning om sådan är planerad. Om någon har fått bevakning men inte är berörd av händelsen ska hen ange detta. Om avvikelsen har lagts till fel person ska den omdirigeras.

Analys

Rapporten ska ligga till grund för en strukturerad analys, som ska leda till åtgärder med mål att förhindra att avvikelsen inträffar igen och att risken för skada minimeras.

Analysen ska ge svar på följande frågor:

• Vad har hänt?
• Varför har det hänt?
• Hur förhindras en upprepning?

Val av analystyp

Berörda professioner ska alltid involveras. Vid avvikelser relaterade till läkemedel ska t.ex. alltid en sjuksköterska läggas till som medutredare i utredningen.

Var och en som får en bevakning på en avvikelse gör en bedömning av vilken typ av analys som de anser är lämplig. Analysen kan göras enskilt eller av flera tillsammans (samordnad analys)

Ansvarig chef avgör i samråd med övriga berörda vilken typ av analys som ska göras.

Enskild analys

Ibland behöver bara en person utföra analys av händelsen. Detta kallas för enskild analys.

Samordnad analys

Ibland finns det en vinst i att berörda professioner gör analysen tillsammans. Detta kallas samordnad analys. Den samordnade analysen kan äga rum på teamträffar, men det kan ibland också vara bra att sammankalla till ett eller flera särskilda möten med anledning av en avvikelse. Teamträffen är ett forum för att analysera en avvikelse i grupp.

Kvalitetsrådet är avsett att behandla avvikelser utifrån ett lärandeperspektiv. Det är inte avsett för analys av enskilda händelser, men är ett bra forum för att hantera och planera implementering av åtgärder som ska vidtas till följd av avvikelser eller att på ett övergripande plan diskutera hur enheten kan ta vara på erfarenheter på någon allvarlig avvikelse som inträffat på någon annan enhet t.ex vid Lex Sarah eller Lex Maria.

Ansvarig chef ser till att en kallelse/meddelande går ut till de berörda när samordnad analys är aktuellt. Alla som är inblandade i analysen kan ta initiativ till en samordnad analys. Detta meddelas då ansvarig chef som sammankallar.

Var och en som deltar i den samordnade analysen ansvarar för att dokumentation sker utifrån sitt eget yrkesansvar.

Samordnad analys tillsammans med Region Kronoberg

Vid avvikelser som gäller samverkan och som har lett till allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada ska kontakt tas och bedömning göras av om en samordnad analys ska genomföras.

Alla avvikelser som rör samverkan är också föremål för en samordnad analys av ett särskilt utsett analysteam i länet.

Länk till rutin för samverkan kring avvikelser , 136.4 kB, öppnas i nytt fönster.

När det gäller avvikelser som handlar om suicidförsök eller suicid finns det en särskild rutin kring hur region och kommun ska samverka i utredningen/händelseanalysen.

Länk till rutin för avvikelser suicid , 151.9 kB, öppnas i nytt fönster.