Hur ska avvikelsen rapporteras?

Enhet

Avvikelsen/synpunkten registreras som regel på den enhet där omsorgstagaren bor när händelsen inträffar. Om en avvikelsen huvudsakligen berör legitimerad personal ska registrering ske på Avdelningen för sjuksköterskor eller Kommunrehab och bevakning ska går till ansvarig chef där.
Har en avvikelse inkommit till fel enhet kan detta styras om vid mottagande av rapport eller senare i utredningen.

Blanketter

Blanketter ska endast användas av dem som inte har behörighet i verksamhetssystemet. Alla andra ska skriva in avvikelserna direkt i verksamhetssystemet.

Blanketterna ska lämnas till ansvarig chef för registrering i verksamhetssystemet

Första åtgärder vid en avvikelse

Upptäckaren ser vid behov till att omsorgstagaren får vård och kontaktar för detta vid behov sjuksköterska. Upptäckaren vidtar också åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen. Om det gäller en medicinteknisk produkt tas den vid behov omedelbart ur bruk och märks ”Får ej användas”  

När avvikelser resulterat i allvarlig skada eller där det funnits risk för allvarlig skada ska medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS kontaktas snarast genom att lägga avvikelsen direkt eller dela den och vid behov också genom personlig kontakt.

All personal kan rapportera direkt till MAS. Exempel på avvikelser som alltid ska rapporteras till MAS är avvikelser som rör blodförtunnande behandling, insulin, stöld av läkemedel, förväxling av personer, avvikelser som rör läkemedelsplåster och fall som lett till skada.

Vid misstanke om att en anmälan enligt Lex Sarah kan bli aktuell läggs avvikelsen till eller delas med Utredninggruppen.

Fall och multifall

Fall rapporteras till alla berörda yrkesgrupper och alltid till fysioterapeut för bedömning av vilka förebyggande insatser som behövs även om fysioterapeut inte är inkopplad sedan tidigare.  Personer som faller en gång i veckan eller oftare ( i genomsnitt) kan betraktas som "person med multifallsproblematik". När en person med multifallsproblematik faller hanteras avvikelsen inledningsvis precis som vanligt. Varje enskilt fall ska registreras i verksamhetssystemet och den som upptäcker fallet skickar bevakning till de som är berörda. Om inte förutsättningarna kring den enskilde har förändrats på något sätt så räcker det dock om en analys av avvikelsen sker vid vart 10:e fall. 

Om en person faller ofta men inte riktigt så ofta som en gång i veckan så kan teamet kring personen ändå göra bedömningen att personen kan betraktas som en person med multifallsproblematik. Detta får endast göras under förutsättning att en händelseanalys är gjord av alla berörda och att alla professioner är eniga.  

Kort beskrivning inom omsorgen

För personal inom omsorg och funktionsnedsättning finns det en särskild kort beskrivning , 27.5 kB, öppnas i nytt fönster. av hur personalen ska agera vid ett fall.

Information till omsorgstagaren/företrädare och närstående

Upptäckaren informerar omsorgstagare/företrädare samt, när det finns behov och omsorgstagaren så önskar även närstående. Om avvikelsen har lett till förändringar i hälsotillståndet är det sjuksköterska som ska  informera om detta. Vid dödsfall är det läkare som informerar.

Rapportering

Upptäckaren registrerar avvikelsen i verksamhetssystemet och väljer som regel att registera avvikelsen på den enhet som händelsen inträffat på. Ansvarig chef för enheten mottager rapporten och identifierar vilka som behöver informeras om och involveras i utredning och åtgärd av avvikelsen. De som är ansvariga för någon del av utredningen/händelseanalysen läggs som utredare eller medutredare i systemet. Ansvarig chef är primärt alltid huvudutredare.

När utredning är öppnad i verksamhetssystemet har alla med behörighet till avvikelsemodulen i Lifecare möjlighet att söka fram och dokumentera i utredningen.

Avvikelsen/synpunkten registreras som regel på den enhet där omsorgstagaren bor när händelsen inträffar.

Därefter skriver berörda personer in de uppgifter som är aktuella för avvikelsen. Anteckningar ska påbörjas senast inom en vecka av alla som har fått bevakning. Anteckning ska göras även om ingen åtgärd planeras. Om någon har blivit tilldelad en avvikelse, men inte är berörd av händelsen, ska hen ange detta. Om avvikelsen har lagts till fel person ska den omdirigeras.

Ansvarig chef har som uppgift att se till att:

- avvikelsen blir analyserad,

-åtgärder sätts in,

- åtgärder följs upp ,

- föra in statistikuppgifter

- avsluta avvikelsen 

Avsluta avvikelser och statistik

Innan avslutandet av avvikelsen ska alltid statistikuppgifter registreras. Statistiken används i det kommunövergripande kvalitetsarbetet för att få en bild av vilken typ av avvikelser som är vanligast förekommande i hela kommunen och på enheterna. Statistiken ska också redovisas för alla medarbetare på enheten av enhetschef. Exempel på viktig information som kan tas fram är: vilka avvikelser som är vanligast samt vilka skador som har uppstått till följd av avvikelser t.ex. fallskador, trycksår, infektioner mm.

Avslutande görs först när alla som har fått bevakning har dokumenterat åtgärder och uppföljning är gjord om sådan är planerad. Avvikelser avslutas av ansvarig chef. Undantagen är externa avvikelser som statistikförs och avslutas av MAS och avvikelser som rör tekniskt fel på hjälpmedel/medicintekniska produkter som avslutas av tekniskt ansvarig. Om det är flera enheter inblandade så görs en överenskommelse om vilken chef som ska avsluta.

Medicintekniska produkter

När medicinteknisk produkt är inblandad ska ansvarig chef dela avvikelsen med tekniskt ansvarig på Hjälpmedelscentrum. När det handlar om ett hjälpmedel som är förskrivet till en patient ska förskrivaren också ha avvikelsen. Förskrivaren fyller då i en särskild blankett för medicinteknisk avvikelse som skickas till tekniskt ansvarig. När det gäller ett tekniskt fel på en medicinteknisk produkt avslutas avvikelsen alltid av tekniskt ansvarig. För övrigt hanteras dessa avvikelser enligt samma rutiner som övriga avvikelser inom verksamheten enligt HSL - hälso- och sjukvårdslagen.

När annan part är inblandad - Externa avvikelser 

Kommun, region, apotek, serviceresor m.fl arbetar gemensamt med avvikelser som berör samverkan.

Externa avvikelser hanteras av MAS. Statistik redovisas av MAS i patientsäkerhetsberättelsen.

Externa inkommande avvikelser

Inkommande externa avvikelser registreras av MAS i verksamhetssystemet.

Avvikelserna läggs till den verksamhet som bedöms ha det största ansvaret i avvikelsen. Chefen blir utredare och delar avvikelsen med de som är berörda. 

Analys görs av ansvariga enheter/personer. Eventuella åtgärder planeras, utförs och dokumenteras.  Ansvarig chef lägger när arbetet med avvikelsen är klart till MAS som medutredare.  Meddelande skickas då till MAS.

Avvikelsen skickas med svar av MAS till extern part och avslutas därmed av MAS.

Externa utgående avvikelser

Den som upptäcker en avvikelse där extern part är ansvarig/berörd skriver in avvikelsen och lägger den till MAS.

MAS blir utredare och skickar avvikelsen till extern part som analyserar och besvarar avvikelsen. När svar från extern part inkommer registerar MAS och delar svaret  med berörda personer i kommunen. MAS avslutar avvikelsen.

Regional samverkan

De avvikelser som rör samverkan mellan kommunerna och region Kronoberg hanteras också enligt rutin Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. på aggregerad nivå. En analysgrupp träffas två gånger per år och analyserar det sammantagna antalet avvikelser och vad de har gällt, åtgärd, uppföljning mm. De kan också ta upp enskilda ärenden av särskild betydelse för djupanalys. Analysgruppen redovisar sedan till ledningsgruppen för samverkan där högsta ledningen för vård- och omsorgsverksamheterna i region och kommuner deltar. För Växjö kommuns räkning är det MAS, MAR och SAS som gör bedömningen om någon enskild avvikelse ska gå till analysgruppen. Meddela någon av dem om du har önskemål om något ärende som bör tas upp i gruppen.

Skriv ut
Senast uppdaterad: 11 oktober 2021