Hur ska avvikelsen rapporteras?

Enhet

Avvikelsen/synpunkten registreras som regel på den enhet där omsorgstagaren bor när händelsen inträffar. Om en avvikelsen huvudsakligen berör legitimerad personal ska registrering ske på Avdelningen för sjuksköterskor eller Kommunrehab och bevakning ska går till ansvarig chef där.
Har en avvikelse inkommit till fel enhet kan detta styras om vid mottagande av rapport eller senare i utredningen.

Första åtgärder vid en avvikelse

Upptäckaren ser vid behov till att omsorgstagaren får vård och kontaktar för detta vid behov sjuksköterska. Upptäckaren vidtar också åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen. Om det gäller en medicinteknisk produkt tas den vid behov omedelbart ur bruk och märks ”Får ej användas”  

Berörda professioner ska alltid involveras. Vid avvikelser relaterade till läkemedel ska t.ex. alltid en sjuksköterska läggas till som medutredare i utredningen.

När avvikelser resulterat i allvarlig skada eller där det funnits risk för allvarlig skada ska medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS eller medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR kontaktas snarast när det rör sig om hälso- och sjukvård. Vid allvarliga händelser som rör insatser inom social omsorg ska Utredningsgruppen kontaktas.

All personal kan rapportera direkt till MAS , MAR och Utredningsgruppen. Exempel på avvikelser som alltid ska rapporteras till MAS är avvikelser som rör blodförtunnande behandling, insulin, stöld av läkemedel, förväxling av personer, avvikelser som rör läkemedelsplåster och fall som lett till allvarlig skada.

Fall och multifall

Fall rapporteras till alla berörda yrkesgrupper och alltid till fysioterapeut för bedömning av vilka förebyggande insatser som behövs även om fysioterapeut inte är inkopplad sedan tidigare.  Personer som faller en gång i veckan eller oftare ( i genomsnitt) kan betraktas som "person med multifallsproblematik". När en person med multifallsproblematik faller hanteras avvikelsen inledningsvis precis som vanligt. Varje enskilt fall ska registreras i verksamhetssystemet och den som upptäcker fallet ska lägga övriga berörda som medutredare. Om inte förutsättningarna kring den enskilde har förändrats på något sätt så räcker det dock om en analys av avvikelsen sker vid vart 10:e fall. 

Om en person faller ofta men inte riktigt så ofta som en gång i veckan så kan teamet kring personen ändå göra bedömningen att personen kan betraktas som en person med multifallsproblematik. Detta får endast göras under förutsättning att en händelseanalys är gjord av alla berörda och att alla professioner är eniga.  

Information till omsorgstagaren/företrädare och närstående

Upptäckaren informerar omsorgstagare/företrädare samt, när det finns behov och omsorgstagaren så önskar även närstående. Om avvikelsen har lett till förändringar i hälsotillståndet är det sjuksköterska som ska  informera om detta. Vid dödsfall är det läkare som informerar.

Rapportering

Upptäckaren registrerar avvikelsen i verksamhetssystemet och väljer som regel att registera avvikelsen på den enhet som händelsen inträffat. Ansvarig chef för enheten mottager rapporten och identifierar vilka som behöver informeras om och involveras i utredning och åtgärd av avvikelsen. De som är ansvariga för någon del av utredningen/händelseanalysen läggs som utredare eller medutredare i systemet. Ansvarig chef är primärt alltid huvudutredare.

När utredning är öppnad i verksamhetssystemet har alla med behörighet till avvikelsemodulen i Lifecare möjlighet att söka fram och dokumentera i utredningen.

Avvikelsen/synpunkten registreras som regel på den enhet där omsorgstagaren bor när händelsen inträffar.

Därefter skriver berörda personer in de uppgifter som är aktuella för avvikelsen. Anteckningar ska påbörjas senast inom en vecka av alla som har fått bevakning. Anteckning ska göras även om ingen åtgärd planeras. Om någon har blivit tilldelad en avvikelse, men inte är berörd av händelsen, ska hen ange detta. Om avvikelsen har lagts till fel person ska den omdirigeras.

Ansvarig chef har som uppgift att se till att:

  • avvikelsen blir analyserad,
  • åtgärder sätts in,
  • åtgärder följs upp ,
  • föra in statistikuppgifter
  • avsluta avvikelsen (förutom externa avvikelser)

Avsluta avvikelser och statistik

Innan avslutandet av avvikelsen ska alltid statistikuppgifter registreras. Statistiken används i det kommunövergripande kvalitetsarbetet för att få en bild av vilken typ av avvikelser som är vanligast förekommande i hela kommunen och på enheterna. Statistiken ska också redovisas för alla medarbetare på enheten av enhetschef. Exempel på viktig information som kan tas fram är: vilka avvikelser som är vanligast samt vilka skador som har uppstått till följd av avvikelser t.ex. fallskador, trycksår, infektioner mm.

Avslutande görs först när alla som har fått bevakning har dokumenterat åtgärder och uppföljning är gjord om sådan är planerad. Avvikelser avslutas av ansvarig chef. Undantagen är externa avvikelser som statistikförs och avslutas av MAS och avvikelser som rör tekniskt fel på hjälpmedel/medicintekniska produkter som avslutas av Kommunrehab. Om det är flera enheter inblandade så görs en överenskommelse om vilken chef som ska avsluta.

Medicintekniska produkter

När medicinteknisk produkt är inblandad ska ansvarig chef dela avvikelsen med kommunrehab. När det handlar om ett hjälpmedel som är förskrivet till en patient ska förskrivaren också ha avvikelsen. När det gäller ett tekniskt fel på en medicinteknisk produkt avslutas avvikelsen alltid av Kommunrehab. För övrigt hanteras dessa avvikelser enligt samma rutiner som övriga avvikelser inom verksamheten enligt HSL - hälso- och sjukvårdslagen.


Skriv ut
Senast uppdaterad: 28 mars 2024