Dokumentation och kvalitetssäkring

Samtliga yrkesprofessioner har ansvar för att dokumentera vård och omsorgsarbetet gällande den enskilde.

Då patienten bedöms befinna sig i livets sista tid krävs tydlig dokumentation kring prioriteringar och önskemål. Den här dokumentationen ska finnas tillgänglig för alla i teamet. Planeringen ska ske utifrån en helhetssyn, och ska utgå från den enskildes och de närståendes fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov.

Professionerna har skilda ansvarsområden gällande planeringen.

• Läkare står för medicinska ställningstaganden och planering
• Sjuksköterska planerar omvårdnadsåtgärder
• Arbetsterapeut och/eller fysioterapeut planerar för rehabiliterings/habiliteringsinsatser
• Biståndshandläggare och enhetschef planerar för de sociala insatserna

För ett värdigt omhändertagande krävs välplanerade medicinska, omvårdnads- och sociala insatser.

Planeringsunderlag

När patienten bedöms avlida inom en överskådlig framtid, och något ytterligare inte kan göras för att förlänga livet utan att försämra livskvaliteten, kan läkaren bedöma att den enskilde är i livets slutskede.

Läkaren informerar patienten och/eller närstående om sin bedömning i ett så kallat brytpunktssamtal. Syftet med brytpunktssamtalet är att patient och närstående får information om vårdens inriktning och att den skiftar fokus från botande till lindrande.

När läkaren bedömt att patienten befinner sig i livets slutskede upprättar läkaren med hjälp av sjuksköterskan ett planeringsunderlag för vård i livets slutskede. Planeringsunderlaget är utformat som en anteckningsmall för läkare i
Cosmic. Se Medicinsk riktlinje Länk till annan webbplats.. Läkare ansvarar för den medicinska bedömningen och planeringen, samt
för information till ansvarig sjuksköterska, patient och dess närstående. Sjuksköterska ansvarar för omvårdnadsplanering samt kontinuerlig bedömning.

Anteckningsmallen ska därefter skrivas ut av patientansvarig sjuksköterska. När en journalanteckning skrivs ut ber systemet om en ”menprövning”. Prövningen görs då av den sjuksköterska som skriver ut anteckningen. Menprövning är när man prövar om uppgifter om en person kan röjas utan att det är till men för den som uppgifterna rör eller dennes närstående. Systemet kommer också att be om en orsak till utskriften, ange då att det är ”informationsöverföring till berörd vårdpersonal”. Den utskrivna anteckningen placeras i omvårdnadspärmen och giltighetstiden för underlaget är två veckor.

Checklista för sjuksköterskans insatser

För att underlätta för ansvarig sjuksköterska i planeringen och för att säkerställa att alla grundläggande delar i vården blir utförda ska checklista för vård i livets slut pdf, 154.1 kB. användas.

HSL-dokumentation i kommunen

Sjuksköterskan dokumenterar i patientjournalen och upprättar vårdplan för vård i livets slut (IVP VILS). I Cosmic finns även en särskild anteckningsmall för VILS-besök.

Även baspersonal dokumenterar under de sökord som är tillgängliga för dem i journalen.

Sjuksköterskan skriver uppdrag på de hälso- och sjukvårdsinsatser som omsorgspersonal delegeras/ordineras att utföra. Sjuksköterskan informerar enhetschefen om de delegerade/ordinerade insatserna. De skrivna ordinationerna/uppdragen läggs in i appva samt förvaras i den enskildes omvårdnadspärm.

Arbetsterapeut/fysioterapeut skriver uppdrag på de rehabiliterings/habiliteringsinsatser som baspersonal delegeras/ordineras att utföra och respektive enhetschef informeras. Uppdragen förvaras i den enskildes omvårdnadspärm.

SoL/LSS - dokumentation

Baspersonalen ska dokumentera i daganteckningar.

Enhetschefen dokumenterar det som är av vikt för den enskilde i kommunens verksamhetssystem, till exempel den enskildes önskemål och anhörigkontakter. Handläggaren dokumenterar utredning och sitt beslut i kommunens verksamhetssystem.

Nationellt kvalitetsregister

Svenska palliativregistret Länk till annan webbplats.  är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att förbättra vården i livets slut, systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet samt möjliggöra jämförelser inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå.

Alla personer som har insats av sjuksköterska ska registreras i svenska palliativregistret, både vid väntade och oväntade dödsfall.

Sjuksköterska följer årligen upp resultaten i registret tillsammans med läkare och MAS vid uppföljning av samverkansavtal med vårdcentralen.

Resultaten från registret tas också upp på kvalitetsråd på enheterna. De ska ligga till grund för enhetens arbete med kvalitetsutveckling.