Vad patientjournalen ska innehålla

Enligt patientdatalagen (SFS 2008:355) Länk till annan webbplats. ska patientjournalen innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.

Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla:

1. Uppgift om patientens identitet, senaste adress eller andra kontaktuppgifter
2. Uppgifter om patientansvarig sjuksköterska i kommunen, patientansvarig läkare, eventuellt andra vårdkontakter
3. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
4. Uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,
5. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,
6. Uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen,
7. Uppgifter om viktiga observandum ex smitta, diabetes, antikoagulantiabehandling, 0 HLR, om patienten inte vill komma till sjukhus vid försämring
8. Uppgift om viktiga händelser som har påverkat, eller kan komma att påverka patientens hälsotillstånd ex. fall.
9. Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård,
10. Uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning i samråd med patienten.
11. Uppgifter om patientens lämnande av samtycke,
12. Uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel samt de uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet avseende medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient,
13. Uppgifter om utfärdande av intyg, remisser och andra inkommande och utgående uppgifter.
14. Patientjournalen ska vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.  

Mer information om baspersonalen dokumentantion i hälso- och sjukvårdsjournalen. Länk till annan webbplats. Denna länk är fel, ska kanske gå till:
https://vxo.sharepoint.com/sites/VKIntraDoc/Delade%20dokument/Baspersonalens%20HSL-dokumentation_Omsorgsf%C3%B6rvaltningen_160401.pdf?cid=9e0be12b-f12b-44f5-b081-1915c25fecfb

Markörbaserad journalgranskning modell Länk till annan webbplats.